Semaine de Rhumatologie Aix Les Bains

Congrès national de rhumatologie

 

Infliximab et hépatite auto-immune : à propos de 4 observations

S Butin 1, S Mammou Mraghni 1, L d’Alteroche 2, T Bejan-Angoulvant 3, A de Muret 4, D Mulleman 1, P Goupille 1

1 Rhumatologie, 2 Hépato-gastro-enterologie,
3 Pharmacologie Clinique, 4 Anatomo-Pathologie, CHU Tours.

Introduction Les anti-TNFa sont devenus un traitement incontournable des formes sévères des rhumatismes inflammatoires chroniques (RIC) et de certaines maladies inflammatoires chroniques de l’intestin (MICI) et leur profil de tolérance, depuis leur mise sur le marché en 1999, est de mieux en mieux connu. Au cours du traitement par infliximab, la survenue de perturbations du bilan hépatique légères à modérées a été rapportée, avec pour quelques rares cas isolés une présentation évocatrice d’hépatite auto-immune (HAI).
Observation Nous décrivons ici quatre observations d’atteinte hépatique de présentation auto-immune sous infliximab. Il s’agissait de femmes, âgées de 21, 33, 43 et 44 ans. L’indication du traitement par infliximab était une spondyloarthrite remplissant les critères d’Amor et/ou d’ASAS (3 cas) et/ou une MICI (2 cas). Il n’y avait pas d’antécédents d’hépatopathie, ni de consommation d’alcool. Deux patientes sur 4 étaient traitées par AINS, arrêtés au moment de la survenue de l’atteinte hépatique, et aucune n’était traitée par méthotrexate ou léflunomide. Dans 2 cas sur 4, un traitement antérieur par adalimumab ou étanercept avait été bien toléré sur le plan hépatique. Le délai de survenue de l’atteinte hépatique variait de 3 à 7 mois après le début de l’infliximab
(5 mg/kg pour les 4 malades). L’élévation maximale des transaminases variait de 10 à 30 fois la normale et était associée à une cholestase modérée dans 2 cas. Le bilan à la recherche des autres causes d’hépatopathie, notamment virales, était négatif dans tous les cas. De même, l’échographie hépatobiliaire était normale chez toutes les patientes. Le bilan immunologique ne retrouvait qu’une positivité des AAN (entre 1/200 et 1/800), homogènes, les anticorps (AC) anti-muscles lisses et anti-LKM1 étaient négatifs. Il n’y avait pas d’hypergammaglobulinémie
sauf dans un cas où le dosage pondéral des Ig G était à 15,7 g/l (N<12 g/l). Une ponction biopsie hépatique a été réalisée dans les 4 cas montrant des lésions nécrotico-inflammatoires péri-portales et lobulaires intenses fortement évocatrices d‘HAI. L’imputabilité des lésions à l’infliximab a été jugée très probable dans tous les cas. En plus de l’arrêt de l’infliximab, une corticothérapie a été prescrite dans 2 cas. L’évolution était favorable avec normalisation des transaminases en 5 à 10 mois. Dans un cas, l’infliximab a été remplacé par l’etanercept sans nouvelles perturbations hépatiques avec 6 mois de recul.
Discussion Chez nos 4 malades, la chronologie de survenue et l’évolution à l’arrêt du traitement sont des arguments forts pour imputer l’atteinte hépatique à l’infliximab. Ce type d’atteinte présentait un certain nombre des critères diagnostiques habituels d’HAI (positivité des AAN, absence d’une origine virale ou métabolique et présence de lésions histologiques très évocatrices) mais différait de la forme typique d’HAI par l’absence d’hypergammaglobulinémie significative et d’auto-AC spécifiques. Sous réserve de plus larges séries, nos observations suggèrent que l’introduction d’une corticothérapie est probablement inutile et qu’il n’existe pas de réaction croisée entre infliximab, adalimumab et etanercept.
Conclusion Un certain nombre d’atteintes hépatiques liées à l’introduction d’infliximab peuvent prendre l’aspect d’une hépatite auto-immune potentiellement sévère mais qui, si elle impose l’arrêt du traitement, ne nécessite pas forcément de corticothérapie ni ne contre-indique formellement l’emploi ultérieur d’autres anti TNFa.

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