Semaine de Rhumatologie Aix Les Bains

Congrès national de rhumatologie

05 Impact de l’évaluation échographique dans la décision thérapeutique

05 Impact de l’évaluation échographique dans la décision thérapeutique du clinicien chez des patients atteints de polyarthrite rhumatoïde

A. Cayot, A. Loctin, C. Piroth, C. Fortunet, T Ciappuccini-Ansemant, A. Arbault, P. Ornetti JF. Maillefert  (service de rhumatologie, CHU Dijon)

 

L’objectif du traitement de la polyarthrite rhumatoïde (PR) est l’obtention de la rémission clinique et infra clinique afin d’éviter au mieux l’évolution structurale. L’échographie, d’utilisation croissante en rhumatologie, est plus sensible que la clinique pour détecter les synovites restant actives. Le but de cette étude était d’évaluer si les données échographiques modifiaient l’attitude du rhumatologue clinicien dans la prise en charge thérapeutique.

Méthodes

Des patients atteints de PR, vus en consultation habituelle de suivi ont été examinés par leur rhumatologue clinicien habituel. Au terme de la consultation, le rhumatologue décidait de ne pas modifier le traitement, de l’intensifier pour améliorer le contrôle de la PR ou au contraire de le réduire en raison d’une PR bien contrôlée. Puis, une échographie portant sur les articulations du DAS28 était réalisée à l’aveugle par un autre rhumatologue (échographiste). Les résultats de cet examen étaient ensuite fournis au rhumatologue clinicien, qui réévaluait son attitude thérapeutique avec modification ou non de la décision initiale. Les échographies ont été réalisées à l’aide d’un appareil Easote MyLab™70 XVG, muni de sondes de 10 à 18Hz. Pour chaque patient, le nombre de synovites, et le nombre de synovites actives en doppler puissance ont été obtenus, et utilisés à la place du nombre d’articulations gonflées pour calculer deux DAS28 échographiques. 

Résultats

Soixante et onze patients (9 hommes, 62 femmes, âge moyen = 59,3 ± 11 ans, durée moyenne d’évolution de la PR = 14,1 ± 9,7 ans, 81,7 % séropositives pour les facteurs rhumatoïdes et 77,9 % séropositives pour les anti-CCP, 77,2 % érosives) ont été inclus. Ils étaient traités par méthotrexate (57,7 %), autre traitement de fond (12,7 %), biothérapie (60,6 %), corticothérapie orale (38 % à une dose journalière moyenne de 6,7 ± 3,5 mg). Le nombre moyen d’articulations gonflées obtenu par le clinicien était de 2,4 ± 3,3. DAS 28 moyen calculé par le clinicien était de 3,4 ± 1,3 (rémission 30 %, faible activité 20 %).  Le nombre moyen de synovites échographiques et de synovites échographiques actives étaient respectivement de 5,3 ± 1,5 et de 2,3 ± 4, avec des DAS 28 échographiques de respectivement 3,6 ± 1,2 (20 % en rémission, 20 % en faible activité) et 3,3 ± 1,2 (24,3 % en rémission et 25,7 % en faible activité). Les pourcentages de patients changeant de classe d’activité selon le DAS28 étaient de 24,3 (tous avec une augmentation d’activité) avec le nombre de synovites échographiques, et de 11,4 (augmentation de classe d’activité pour les trois quart, diminution de classe d’activité pour le dernier quart).

A l’issue de la consultation, le clinicien décidait de modifier le traitement chez 46,5 % des patients (diminution du traitement 18,3 %, prescription d’infiltrations 5,6 %, intensification du traitement général 28,2 %). Après avoir connaissance du bilan échographique, le clinicien maintenait sa décision initiale chez 52,1 % des patients, et la modifiait chez 47,9 % (diminution du traitement 9,9 %, décision d’infiltrations ou modification des sites prévus initialement pour infiltration 11,3%, intensification du traitement général 31 %, pas de changement de la décision thérapeutique mais prescriptions de radiographies non prévues au départ 5,6 %).

Conclusion

Bien que la réalisation d’un bilan échographique ne change que peu le DAS 28 moyen ou les pourcentages de patients en rémission et en faible activité (en particulier en utilisant le nombre de synovites actives en échographie), il a un impact sur la décision thérapeutique du clinicien chez presque la moitié des patients. Des travaux complémentaires sont nécessaires pour savoir si ces changements d’attitude induits par l’échographie ont un impact bénéfique sur l’évolution ultérieure et sont donc ou non pertinents cliniquement.

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