Semaine de Rhumatologie Aix Les Bains

Congrès national de rhumatologie

Prévalence et facteurs de risque d’ostéonécrose aseptique chez 807 greffés rénaux

Prévalence et facteurs de risque d’ostéonécrose aseptique chez 807 greffés rénaux

R. Felten 1, P. Perrin 2, J. Sibilia 1, B. Moulin 2, S. Caillard 2, RM. Javier 1

1. Service de rhumatologie, CHU Hautepierre, Strasbourg 2. Néphrologie-transplantation, CHU de Strasbourg

 Introduction

 L’ostéonécrose aseptique (ONA) est une complication fréquente après greffe rénale, même si l’amélioration des traitements immunosuppresseurs a incontestablement permis une diminution importante de sa prévalence (de 37% en 1968 à 4% de nos jours). Depuis de nombreuses années, la communauté médicale cherche à identifier au mieux les facteurs de risque d’ostéonécrose chez le greffé rénal, chez qui cette complication grève fortement le bénéfice attendu de la transplantation. Aucune étude récente n’a évalué sa prévalence ainsi que l’impact des facteurs de risque présumés depuis les protocoles d’immunosuppression récents.

 Patients et méthodes  

Après accord de notre comité d’éthique, nous avons mené une étude de cohorte, non interventionnelle, ambispective, avec un recueil rétrospectif des données des patients greffés depuis le 1er janvier 2004 jusqu’au 30 juin 2014, pour lesquels nous avions un suivi suffisant, puis un suivi et un recueil prospectif pour la période du 30 juin 2014 au 30 juin 2016.

 Résultats

 Parmi les 807 patients (828 greffes), 32 patients soit 3,97% des greffés rénaux, ont présenté une ONA : 15 (1,86%) en pré-greffe (11 hommes, 4 femmes) et 18 (2,23%) en post-greffe (14 hommes, 4 femmes) d’un âge moyen de 53,1 ans. Les localisations en post-greffe sont : les têtes fémorales (16 patients sur 18), la cheville (1) et le genou (1), 9 ont d’emblée une localisation multiple. Dans 88,2% des cas, les premiers symptômes douloureux sont survenus dans les 24 mois suivant la greffe avec un délai moyen de 18,4 mois. Parmi les 18 patients avec ONA post-greffe, nous avons recensé 25 ONTF de stade moyen de 3 selon Arlet et Ficat ; parmi elles 44% ont nécessité un remplacement prothétique. Les facteurs de risque d’ONA en post-greffe, retrouvés dans notre étude, sont : - la corticothérapie avec des doses significativement plus importantes de corticoïdes chez nos patients atteints d’ONA comparés aux patients sans ONA et ce à M3, M12 et la dose moyenne sur les 12 premiers mois. L’augmentation de 10mg d’équivalent prednisone par jour pendant la première année post-greffe s’accompagne d’un sur-risque de 3,9 fois de développer une ONA ; - le rejet de greffe : nous avons mis en évidence une incidence plus importante de rejet chez nos patients porteurs d’une ONA post-greffe avec un délai plus précoce chez les patients avec ONA, et estimé un Odds-Ratio à 4,9 pour un rejet à M3 ;

- le surpoids avec un Odds-Ratio à 15,2 en cas de surpoids pré-greffe.

Il semble toutefois qu’il s’agisse d’un phénomène lié à des contraintes mécaniques plus importantes chez l’obèse, facilitant l’effondrement des épiphyses nécrosées en zone portante, plutôt qu’une relation physiopathologique et d’un réel sur-risque. Notre étude ne met en revanche aucune autre différence en évidence à propos des autres facteurs de risque présumés évoqués dans la littérature, notamment ceux relatifs au métabolisme phosphocalcique et à la densitométrie osseuse.

 Discussion  

La physiopathologie de l’ONA est de mieux en mieux connue et notre étude renforce le rationnel d’une maladie multifactorielle où l’ischémie vasculaire osseuse tient une place centrale aux côtés de la cytotoxicité directe sur les ostéocytes. Le métabolisme phosphocalcique n’est quant à lui que peu impliqué dans sa survenue.

 Conclusion  

L’évolution de la prise en charge des transplantés rénaux est associée à une réduction de la prévalence des ONA par rapport aux séries plus anciennes. La corticothérapie reste le facteur de risque principal.

 

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