Semaine de Rhumatologie Aix Les Bains

Congrès national de rhumatologie

Quand le sédiment urinaire ne permet pas de dépister l’atteinte rénale des vasculites associées aux ANCA

Quand le sédiment urinaire ne permet pas de dépister l’atteinte rénale

des vasculites associées aux ANCA : à propos d’un cas clinique

I. Andrei 1, L. Brulhart Bletsas 1, C. Chizzolini 2

1. Rhumatologie, Hôpital neuchâtelois - La Chaux-de-Fonds, Suisse 2. Service d’immunologie clinique et allergologie, Hôpitaux Universitaires et Ecole de Médecine, Genève, Suisse

 Introduction  

Les vasculites associées aux ANCA (AASV) sont la cause la plus fréquente de glomérulonéphrites (GN) rapidement progressives du sujet âgé. Un sédiment urinaire (SU) pathologique est le signe d’appel classique qui conduit à la biopsie rénale. Nous présentons ici une patiente avec une atteinte rénale significative dans le cadre d’une AASV mais dont le SU était propre.

 Observation

 Il s’agit d’une patiente de 72 ans qui nous est adressée dans le contexte de céphalées, claudication à la marche et d’une dyspnée d’effort associée à une asthénie marquée et une perte pondérale. Une importante élévation des paramètres sériques de l’inflammation avec une anémie inflammatoire conduit à une biopsie de l’artère temporale qui ne montre pas d’argument pour une artérite gigantocellulaire. Un contexte de sinusite chronique, la mise en évidence au CT thoracique d’un processus fibrosant aspécifique ainsi qu’une neuropathie périphérique à l’examen clinique ont alors conduit à des investigations complémentaires. L’immunofixation montre une augmentation polyclonale des immunoglobulines. Au bilan immunologique: facteur antinucléaire 1:80, avec des anti-nucléoprotéines, cryoglobuline négative, pas de consommation du complément mais des ANCA 1/1280 périnuclaires sans spécificité.  Un PET scan ne montre pas de signe en faveur d’une vasculite ou d’un processus tumoral. L’ENMG révèle une neuropathie multiple sans argument formel pour une vasculite ou une amyloïdose à la biopsie du nerf sural et du muscle gastrocnémien. Cette patiente était connue pour une insuffisance rénale de stade 2 stable. Initialement, face à un SU inactif avec une protéinurie de 0.63g/24h, nous avions renoncé à effectuer une biopsie rénale. Ce geste est finalement réalisé et révèle une néphrite tubulointerstitielle granulomateuse lympho-histioplasmocytaire sévère avec une vasculopathie sténosante et une glomérulonéphrite extra-capillaire nécrosante pauci-immune permettant de confirmer le diagnostic de granulomatose avec polyangéite et instaurer un traitement de rituximab et méthylprednisolone.

 Discussion  

Dans notre cas, le tableau clinique et biologique initial, bien que suggestif d’une vasculite reste peu spécifique. L’importance de l’atteinte systémique et des manifestations neurologiques a conduit à de nombreuses investigations peu contributives. Le diagnostic a été confirmé par la biopsie rénale. Toutefois, si le contexte et la présence d’une discrète insuffisance rénale d’origine indéterminée nous ont poussé à cet examen, un SU à plusieurs reprises normal et une protéinurie non significative nous avaient initialement conduits à y renoncer. L’insuffisance rénale chez les personnes âgées de plus de 70 ans est souvent attribuée aux conditions hémodynamiques, aux comorbidités ou à une cause iatrogène. Néanmoins, dans les vasculites rénales, l’hématurie peut être intermittente et la protéinurie tardive.

 Conclusion  

Un SU normal n’exclut pas une vasculite rénale. Chez les personnes âgées, une biopsie rénale devrait être considérée devant une insuffisance rénale d’origine inconnue malgré l’absence d’’hématurie.

 Références  

Bibliographies principales de Groot K. Renal disease in small-vessel vasculitis. Cleve Clin J Med. 2012 Nov; 79 Suppl 3:S22-6. Poveda R, Díaz-Gallo C, Carrera M, et al. Renal vasculitis without hematuria in senile patients. Med Clin (Barc). 1992 Apr 18;98(15):582-5

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