Semaine de Rhumatologie Aix Les Bains

Congrès national de rhumatologie

18. Un talon d’Achille osseux révélant un carcinome rénal

Un talon d’Achille osseux révélant un carcinome rénal

D. Levy, R. Felten, R. Meyer, H. Petit, C. Sordet, L. Arnaud, J.E. Gottenberg, J. Sibilia, E. Chatelus, R.-M. Javier
Service de Rhumatologie, CHU Hautepierre, Strasbourg

 Introduction  La distinction entre une algodystrophie, une ostéoarthropathie nerveuse et un phénomène infectieux ou néoplasique localisé au niveau du pied n’est pas toujours aisée. Les métastases osseuses périphériques sont rares et rarement évoquées, source de retard diagnostique important.

 Observation   M.B., 77 ans, est hospitalisé en septembre 2017 pour une douleur spontanée, atraumatique, du pied gauche, d’horaire mécanique, évoluant depuis 6 mois. S’y associe une perte de 10 kg sans asthénie. Il n’a pas d’antécédent particulier hormis une obésité (IMC à 33 kg/m²) ; aucun antécédent fracturaire personnel ou familial, pas de prise de corticoïde ni d’éthylo-tabagisme.

L’arrière-pied gauche est le siège d’un important œdème avec chaleur locale, d’une douleur exquise à la palpation des reliefs osseux, et d’une déformation.

La cheville gauche et l’avant-pied sont également gonflés. Le pied droit ne présente pas d’anomalie. On note une hypoesthésie distale des deux membres inférieurs sans déficit sensitif épicritique et une diminution des réflexes ostéo-tendineux achilléens et rotuliens prédominant à gauche. Le reste de l’examen clinique est sans particularité.

Le bilan biologique retrouve :

  • • NFS, EPP, ionogramme sanguin, calcémie, phosphorémie, PTH, phosphatases alcalines, calciurie, protéinurie des 24h et PSA dans les normes.
  • • CRP à 20 mg/L, sans point d’appel infectieux, 25-OH-vitamine D à 10 ng/mL

La densitométrie osseuse est normale (rachis L2-L4 : 1,591 g/cm2, T-score : 3,2 (ostéophytose majeure) ; col fémoral gauche : 0,939 g/cm2, T-score -0,6 ; hanche totale : 1,144 g/cm2, T-score 0,8).

Devant les anomalies de l’examen neurologique, nous évoquons une possible ostéoarthropathie nerveuse (pied de Charcot). Le bilan de neuropathie périphérique s’est avéré négatif hormis une intolérance aux hydrates de carbone. L’EMG montre une discrète polyneuropathie axonale longueur-dépendante isolée, débutante.

Le bilan radiologique révèle une fracture-effondrement globale du talus gauche associée à des plages d’ostéolyses hétérogènes de l’ensemble de l’arrière pied et des têtes métatarsiennes, avec respect des interlignes articulaires. La lésion talienne est hyperfixante à la scintigraphie osseuse évoquant une algodystrophie dans les suites d’une fracture sans autre hyperfixation sur l’ensemble du squelette.

Le tableau clinico-radiologique pouvait faire évoquer une algodystrophie compliquant une fracture de fatigue, voire une ostéoarthropathie nerveuse. Toutefois, des éléments atypiques ont incité à réaliser une biopsie osseuse :

  • • absence de diabète sucré, pas de franche neuropathie périphérique clinique et EMG, en défaveur de l’ostéoarthropathie nerveuse,
  • • hétérogénéité, déminéralisation et lacunes osseuses trop importantes pour une algodystrophie,
  • • normalité du bilan d’ostéopathie fragilisante contre une fracture ostéoporotique atraumatique.

Un scanner thoraco-abdomino-pelvien est réalisé, révélant une masse rénale gauche de 5 cm de grand axe. La biopsie retrouve un carcinome rénal à cellules claires, de grade IV de Furhman.

La ponction-biopsie osseuse talienne gauche confirme la présence de cellules néoplasiques de caractères histologiques et immuno-histochimiques compatibles avec une métastase du cancer rénal traité par néphrectomie gauche élargie. Un traitement adjuvant par nivolumab et ipilimumab est réalisé et un traitement local par radiothérapie de cette métastase acrale unique est prévu en fonction de son évolution.

 Conclusion  En cas de déminéralisation de l’arrière et du médiopied, la distinction entre une algodystrophie, une ostéoarthropathie, un phénomène infectieux ou néoplasique se base sur une analyse fine de la sémiologie radiologique. En cas de tableau atypique, le bilan doit conduire à une ponction osseuse afin de ne pas méconnaître une métastase acrale.

Liens d’intérêt : aucun.

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