Semaine de Rhumatologie Aix Les Bains

Congrès national de rhumatologie

Quels traitements dans les tendinopathies chroniques et pour quels résultats ? (hors chirurgie)

Quels traitements dans les tendinopathies chroniques et pour quels résultats ? (hors chirurgie)

P. Le Goux

Rhumatologue, Puteaux - Service de Rhumatologie, Service de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique, Hopital Ambroise Paré, Boulogne Billancourt - Médecin de la Fédération Francaise de Tennis, Consultant à l’INSEP

 

Les tendinopathies mécaniques rencontrées fréquemment en rhumatologie ont une évolution naturelle qui peut être longue de plusieurs mois avec, à la clé, un processus de cicatrisation des lésions parfois incomplet (tendons épicondyliens, rotulien, calcanéen). La complexité des données physiopathologiques et biomécaniques concernant la survenue des lésions tendineuses, le déroulement inégal dans le temps des différentes phases de réparation ainsi que le polymorphisme anatomo-clinique important des tendinopathies rendent compte de la difficulté d’intervention des différentes thérapeutiques médicales proposées. En pratique, la prise en charge d’une tendinopathie est axée avant tout sur le traitement de la douleur en prenant en compte les annexes tendineuses (graisse de Hoffa pour le tendon rotulien, bourses séreuses pericalcanéennes pour le tendon achilléen) qui peuvent participer de façon non négligeable à la symptomatologie.

In fine, l’objectif est de favoriser ou d’obtenir la cicatrisation lésionnelle. Ne sachant pas quelle est la phase idéale d’intervention pour chaque thérapeutique (phase inflammatoire avec libération de prostaglandines, phase de libération des facteurs de croissance, phase de néoangiogenèse..), on distingue arbitrairement des traitements de première intention et de deuxième ligne (en cas d’échec des premiers). Mais on ne dispose pas de guide lines ou de gold standard validés concernant l’utilisation de ces traitements qui reste avant tout pragmatique. Les thérapeutiques habituellement utilisées en première ligne peuvent avoir un impact sur la douleur (infiltrations corticostéroïdes), ou sur la néo vascularisation locale (ondes de choc), ou auraient expérimentalement une action sur la stimulation et la transformation de cellules souches en ténocytes opérationnels (exercices de rééducation ciblés). Possiblement utilisées en deuxième ligne dans les tendinopathies chroniques les injections de PRP (plasma enrichi en plaquettes obtenu par centrifugation de sang autologue) ont un rôle supposé cicatrisant qui reste hypothétique.

Peuvent-elles agir par libération de facteurs de croissance dans les tissus lésés avec un véritable impact anabolique sur la matrice collagène ? La méthode écho guidée utilisée permettant de réaliser ces injections de PRP en intra lésionnel nous questionne finalement sur l’effet potentiel thérapeutique propre de l’aiguille obtenu par la technique dite de « needling », de même que sur l’effet « prolo thérapie » consistant en l’injection d’une substance donnée in situ dans la lésion, ces 2 techniques ayant pour but de stimuler la réparation tendineuse (effet mécanique sur les fibres relançant le processus de réparation ? Saignement provoqué et activation locale des facteurs plaquettaires au sein de la lésion ?). Autant de questions non résolues actuellement. Les essais randomisés contrôlés concernant les injections de PRP notamment de la revue Cochrane (versus injections de corticoïdes ou injections salines) ne permettent pas de conclure à leur efficacité dans les tendinopathies chroniques mais aussi récentes, en particulier dans l’épicondylite latérale ou la littérature reste controversée.

Malgré l’absence de niveau de preuve clinique satisfaisant, il reste une place étroite pour les injections écho guidées de PRP effectuées en milieu spécialisé dans des conditions rigoureuses d’asepsie et avec une iatrogénie faible pour des patients sélectionnés au cas par cas en échec de traitements antalgiques de première ligne. L’ensemble de la technique utilisée permet de mieux cibler la lésion à traiter en pratiquant cette technique de « needling » qui semble stimuler le processus de cicatrisation tendineuse mais dont les effets propres reste à démontrer par des essais rigoureux. En attendant des traitements capables de démontrer une action objective sur la réparation (injection de facteurs de croissance isolés, utilisation des cellules souches), la prise en charge de ces tendinopathies dans notre pratique comprend systématiquement, dans la mesure ou la douleur est (partiellement ) contrôlée par les thérapeutiques antalgiques ou anti inflammatoires locales, des auto-exercices de rééducation, basés sur un travail d’étirements de renforcement excentrique progressif selon le protocole décrit par Stanish.

Bibliographie

- Wang JHC et al, Tendon Biomechanics and mechanobiology, a minireview of basic concepts and recent advancements, JHT April June 2012, 133-41. - Nourissat G, Ornetti P, Berenbaum F et al, Quelle place pour les PRP (plasma riche en plaquettes) dans les tendinopathies ? Revue du Rhumatisme 82, 2015, 80-4. - Montalvan B, Le Goux P, Klouche S et al, Inefficacy of ultrasoundguided local injections of autologous conditioned plasma for recent epicondylitis: results of a double-blind placebo-controlled randomized clinical trial with one-year follow-up, Rheumatology Advance Access published September 8, 2015, 270, 7p

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